Rahim Ağzı Kanserine Genel Bakış Op.Dr.Kemal AYATA
04 Kasım 2021

Serviks kanseri kadın kanserleri içerisinde ikinci sıklıkta görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre 2006 yılında tüm dünyada 510.000 yeni serviks kanseri olgusu tanı almış ve 288.000 kadın serviks kanserinden ölmüştür ve serviks kanseri özellikle geri kalmış ülkelerde görülen bir sağlık sorunudur. Gelişmiş ülkelerde de yaygın serviks kanseri tarama programlarının varlığına karşın serviks kanseri halen önemli bir sağlık sorunu olarak gündemdeki yerini korumaktadır.Amerikan Kanser Derneği verilerine göre ABD’de 2006 yılında 9710 yeni serviks kanseri olgusu tanı almış ve serviks kanserinden 3700 olgu ölmüştür . Türkiye’de ise, 2002 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından 8 ilde yapılan kanser araştırma çalışmasında saptanan ortalama serviks kanseri insidansı 100.000’de 3.96’dır. Türkiye’de GLOBOCAN verilerine göre yıllık ortalama 1800 civarında serviks kanseri görülmektedir.

10-15 yıllık uzun bir preinvazif döneme sahip olması, sitolojik tarama yöntemlerinin mevcudiyeti ve preinvazif lezyonların etkin şekilde tedavi edilebilmesi nedeniyle invazif serviks kanserinin önlenebilir bir kanser olduğu düşünülür. Nitekim serviks kanseri tüm kanserler arasında koruyucu yaklaşımlarda en fazla başarı elde edilendir. Buna rağmen ABD’de 2003 yılında 12.200 yeni invazif serviks kanseri vakası ve buna bağlı 4100 ölüm olduğu saptanmıştır. Serviks kanseri endometrium ve over kanseri sonrası 3. en sık jinekolojik kanserdir ve over ve endometrium kanserinden sonra 3. en sık jinekolojik kansere bağlı ölüm nedenidir. Gelişmekte olan ülkelerde ise halen en sık jinekolojik kanser serviks kanseridir ve bu ülkelerde tanı anında hastaların büyük kısmında hastalık ileri evrededir, bu ise hastalığın mortal seyretmesine neden olmakladır.Serviks kanserinin ortalama görülme yaşı yaklaşık 53’tür. Hastalık bimodal bir yaş dağılımı gösterir, 35-39 ve 60-64 yaşlarında en yüksek insidanslara rastlanır.Son yıllarda servikal kanserin epidemiyolojisinde çok önemli bazı değişiklikler görülmektedir. Örneğin, kanserin görüldüğü ortalama yaş giderek düşmekte ve daha genç yaşlarda servikal kanserli hasta sayısı giderek artmaktadır. Bugün, 40 yaş altı görülen genital kanserlerde servikal kanserler Avrupa’da ikinci sıraya kadar yükselmiştir. Preinvazif lezyonların yakalanma oranları da genç yaşlarda artmıştır.Servikal kanserlerde önemli bir diğer değişiklik de, eskiden çok az oranda görülen adenokanser sıklığının da giderek artıyor olmasıdır. Bu kanserler, servikal kanalın içerisinden geliştiği için rutin taramalarda yakalanması zordur ve önümüzdeki yıllarda bu durum tarama programlarında büyük bir sorun olarak kendini gösterebilir.

Serviks kanseri gelişimi için çeşitli risk faktörleri :

Erken yaşta (16 yaştan önce) ilk koitus(cinsel ilişki)

Multipl cinsel partner

Başta Human Papilloma Virus (HPV) enfeksiyonu olmak üzere cinsel yolla bulaşan hastalıklar

Sigara içimi (aktif veya pasif)

Irk

Yüksek parite(çok doğum yapmak)

Düşük sosyoekonomik düzey

HPV 72 kapsomerden oluşan zarfsız bir DNA virusudur. Onbeş anogenital HPV tipi yüksek riskli olarak belirlenmiştir: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68,73,82. HPV bulaşması açısından en önemli risk faktörü seksüel aktivitedir. Erkek ve kadınlarda HPV bulaşma riski cinsel partner sayısı ile artar ve kadın ve erkeğin beraber olduğu daha önceki partnerlerinin sayısı da önemli bir etkendir.

Pap smear testi dökülen servikal hücrelerin toplanıp incelenmesi esasına dayanan sitolojik bir tarama testidir. İlk kez 1928 yılında George Papanicolaou tarafından tanımlandığı için onun onun adına ithafen Pap smear şeklinde adlandırılır. Smear alınması son derece basit ve ağrısız bir yöntemdir. Jinekolojik muayene esnasında vajinal spekulum takıldıktan sonra serviks görülür. Herhangi bir kanama olmadığından emin olunduktan sonra bir spatul ve fırça vasıtasıyla ile hücreler toplanır. Burada hem endoservikal kanaldan, hem de ektoservikstan örnek alınmalıdır. Smear alınmasından önce 24 saat süre ile cinsel ilişkide bulunulmaması sonuçların daha güvenilir olmasına yardımcı olur. Smear alınmasından önce en az 72 saat süre ile herhangi bir vajinal krem ya da ilaç kullanılmamalı, vajinal duş yapılmamalıdır. Smear için en uygun zaman adet kanaması tamamen bittikten sonraki günlerdir, ideali ise siklusun ortalarıdır. 1930’lu yıllarda serviks kanseri kanser ölümlerinde ilk sırada iken bu kanserin hem insidansı, hem de mortalitesinde son dekadlarda önemli azalmalar sağlanmıştır, bu azalmanın Pap testi ile yapılan taramaya bağlı olduğu düşünülmektedir. Servikal sitoloji birçok yönden ideal bir tarama testidir. Çünkü serviks kanseri premalign bir dönem sonrası yıllar içinde gelişen bir hastalıktır, bu sayede belirli aralıklarla tekrarlanan testler ile yalancı-negatiflikle ilgili etkiler azalmaktadır. Ayrıca nispeten ucuz, kolay yapılabilen ve hastalarca kolaylıkla kabul gören bir testtir. Pap smear kullanımı ile serviks kanseri mortalitesi ABD’de % 70-80 azalmıştır.

Anormal servikal lezyonlar ; epitelin alt 1/3’ünde sınırlı ise Servikal Intraepiteliyal Neoplazi I(CIN I) , alt 2/3’ünde ise CIN II, epitelin tamamına yakını tutulmuş ise CIN III, tamamını içeriyorsa Karsinoma İn Situ (CIS) olarak adlandırılır. Bütün lezyonlarda bazal membran sağlamdır. Fakat CIN’lerde invazyon potansiyeli her aşamada vardır.Servikal kanserin gelişimi uzun sürede olur, adolesan çağda lezyonlar genellikle düşük gradelidir ve bu lezyonların çoğu spontan olarak regrese olur, az bir kısmı ise servikal intraepitelyal neoplazilere (CIN’lere) dönüşür. CIN 1,2 ve 3’ün median görülme yaşları sırasıyla 25,29 ve 34’tür. CIN 1’in en az 2/3’ü, CIN 2’nin yarısı ve CIN 3’ün 1/3’ü regrese olur, en sonunda lezyonların küçük bir oranı invazif kansere ilerler.

Servikal displazi ve karsinogenezde başlatıcı etken Human Papilloma Virus (HPV) enfeksiyonudur. Genital HPV enfeksiyonu günümüzde dünya çapında en sık rastlanan cinsel yolla bulaşan hastalıktır.Cinsel açıdan aktif bireylerde yaşam boyu HPV enfeksiyonu riskinin %80-85 olduğu tahmin edilmektedir. Serviks tümörlerinin %99’undan fazlasında HPV-DNA saptanır.HPV’nin 100’den fazla tipi tanımlanmıştır. Yüksek riskli tipler intraepitelyal neoplazilerle ilişkilidir ve kansere ilerleme ihtimali bu tipler varlığında daha fazladır. Bu tipler arasında en sık görülen ve en karsinojenik olanlar tip 16 ve 18’dir. Düşük riskli tipler ise daha çok genital kondilomlardan sorumludur ve bunlardan en sık görülenler tip 6 ve 11’dir. İlk HPV enfeksiyonu ile invazif kanser arasındaki süre ortalama 15 yıldır.Yeni serviks kanseri tanılarının %25-30’undan örnekleme veya yorumlama hataları, %50-60’ından ise taramanın hiç yapılmaması veya suboptimal yapılması sorumlu tutulmaktadır. Serviks kanseri tanısı konan hastaların yarısı hiç smear testi yaptırmamış, %10’u ise son 5 yıl içinde taranmamıştır.Pap smearın bu başarısına rağmen yapılan bir meta-analizde servikal kanseri saptama açısından sensitivitesinin %51, spesifitesinin %98 olduğu bulunmuştur.Bu nedenle Pap testi ile ilgili en önemli limitasyon yüksek yalancı-negatif oranlardır ve bu oran %5-10 olarak bildirilmiştir.

Kolposkopi, anormal sitoloji sonucu olan hastalarda rahim ağzı kanseri öncülü olabilecek lezyonların ileri incelenmesi için kullanılan bir büyüteçdir. Kolposkopi rahim ağzının mikroskop ya da dürbüne benzeyen özel bir büyüteç yardımı ile incelenmesidir.   Kolposkop adı verilen bu alet, normal jinekolojik muayene sırasında çıplak gözle izlenen rahim ağzının daha büyük, net ve detaylı şekilde gözlenmesine olanak tanır. İşlem esnasında rahim ağzına bazı boya ve maddeler uygulanarak şüpheli alanların daha belirgin hale gelmesi ve biopsi alınması gereken bu alanların saptanması sağlanır.

Kolposkopi ve biopsi yapılmasını gerektiren durumlar şunlardır:

PAP smear sonucu rahim ağzını oluşturan hücrelerde şiddetli ya da orta şiddette kansere dönüşme potansiyeli taşıyan değişim (displazi) saptanan kadınlar. (Smear sonucu ASCUS, , ASC-H,LSIL,HSIL, CIN II-III )

Muayenede serviskin anormal görünüşlü olması

Sitoloji histoloji uyumsuzluğu olması

ilişki sonrası kanama olması

Mevcut bilgilerimize göre, servikal kanserin ülkemizdeki insidansı 100,000 de 5,31 olarak hesaplanmaktadır. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığınca 2001 yılında başlatılan kanser taraması projesi bugün oldukça geniş bir ağa yayılmıştır. Ülkemizin her 250.000 kişilik nüfusuna bir adet Kanser Erken Teşhis, Tanı ve Eğitim Merkezleri (KETEM)’ler kurulmuştur. Bu merkezlerde tüm hastalarımız ücretsiz olarak kansere karşı önce eğitilmekte, ardından da başta rahim ağzı olmak üzere taranabilir tüm kanserlere yönelik gerekli tetkikleri yapılmaktadır. KETEM’ler toplum tabanlı ve davet usulü ile tarama yapmakta ve bugün pek çok uluslararası cemiyet tarafından örnek kanser tarama merkezleri olarak gösterilmektedirler.

Sonuç olarak her kadının özellikle 30 yaş üstü tüm kadınların, hiçbir sağlık sorunu olmasa bile, yılda bir kez Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanına muayene olması halk sağlığı açısından önem arz etmekte olup ileride oluşabilecek sorunları önleme açısından da son derece elzemdir.Kanserden değil geç kalmaktan korkmak daha akılcıl bir yaklaşımdır.

Kadın Doğum ve Hastalıkları Uzmanı

Op.Dr.Kemal AYATA